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抗精神病药所致高催乳素血症:多学科专家共识捐卵供卵医院地址

来源:本站时间:2021-10-29 14:30:23人气值:

日前,来自欧洲精神科、内科、内分泌科、肿瘤科等18个科室的专家联合撰写了抗精神病药引起的多学科专家治疗建议,最初发表在《神经内分泌学前沿》杂志上。艾迈通回顾了这一共识,主要内容如下:

大多数情况下,男性和女性的血催乳素上限分别为20ng/ml和24-25ng/ml,而使用抗精神病药物的男性和女性的高催乳素血症发生率分别为70%和90%。其主要机制是阻断D2受体,导致垂体前叶催乳素分泌的去抑制。

第一代抗精神病药和部分第二代抗精神病药(如磺胺、利培酮、帕利哌酮)高催乳素血症风险较高,而阿立哌唑和氯氮平风险较低,奥氮平和喹硫平居中。这种效应与抗精神病药物的D2受体的拥有及其跨越血脑屏障的能力有关。

高泌乳素血症的临床后果包括短期影响,如绝经、溢乳、男性乳腺发育和性功能障碍,以及长期影响,如骨质疏松、泌乳素瘤和心血管风险增加。

对于有乳腺癌个人和家庭危险因素的个体,应考虑抗精神病药物相关高催乳素血症的风险(D级推荐)。

对于无性功能障碍的轻症、无症状(<50 ng/ml)高泌乳素血症患者,建议观察等待,定期检查血泌乳素,频率至少一年一次(推荐D级)。

对于中重度高泌乳素血症(50 ng/mL),伴有临床症状和/或慢性迁延性高泌乳素血症,建议在专科进行鉴别评估和诊断(D级推荐)。一旦确定是药物引起的,可以考虑以下策略:减少抗精神病药物;更换抗精神病药物;联合阿立哌唑;多巴胺能激动剂的联合应用;使用其他治疗方法,详见下文。

这是最简单的方法,但它必须面对复发的风险。此外,这是否真的有效还值得怀疑:一些抗精神病药物对催乳素升高的作用似乎是剂量依赖性的,如磺胺,但其他抗精神病药物在极低剂量下也可引起高泌乳素血症。早前内分泌学会明确建议,在停用相关抗精神病药物时,捐卵医院地址需谨慎。如果相关抗精神病药物在较低剂量下也有效,这可能更合适。

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现有证据支持风险较高的抗精神病药物(如第一代抗精神病药物和一些第二代抗精神病药物)应由风险较低的药物(阿立哌唑、喹硫平、奥氮平或齐拉西酮)替代。有必要知道患者之前是否使用过这些低风险的抗精神病药物。如果使用,应考虑其疗效和耐受性。当大剂量抗精神病药物改为阿立哌唑时,患者的精神病性症状可能会突然加重,尤其是伴有多巴胺超敏反应的患者。更安全的方法是逐渐停止和变装。

多项研究表明,患者从原药改用阿立哌唑后,血催乳素水平明显下降,仅有一项研究显示患者复发风险增加。多项使用奥氮平的研究表明,它不仅能降低男女患者的血催乳素水平,还能改善临床症状。也有报道称在卵子捐献医院的地址成功转用喹硫平、齐拉西酮和氯氮平,但氯氮平的主要目标患者仍然是难治性精神分裂症患者。

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目前尚无足够证据推荐新的抗精神病药物(如阿塞那平、帕利哌酮、伊潘立酮等。).

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值得注意的是,虽然停用原抗精神病药物后几天内血催乳素水平可能会恢复,但对于长期服用药物的患者来说,可能需要几周甚至几个月的时间。此外,停止长效抗精神病药物注射后,高泌乳素血症可能会持续几个月。

证据丰富且有效,包括几项涉及男性和女性患者的随机双盲对照研究,以及一项荟萃分析。

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最近对639名男性和女性患者的荟萃分析(包括5项随机对照研究)显示,阿立哌唑5mg/d可使79%受试者的血催乳素水平恢复正常。然而,也有报道称女性患者所需的阿立哌唑剂量可能不同。阿立哌唑5mg/d也可改善与长效注射利培酮相关的高泌乳素血症。一些作者认为,阿立哌唑联合阿立哌唑可能比换药更安全,但该领域尚无对比研究。此外,联合用药可能会增加某些特定副作用的风险,如锥体外系反应、糖尿病和抗精神病药物相关代谢综合征。

最近的文献主要讨论溴隐亭和卡麦角林的使用。作为多巴胺的部分激动剂,还提到了金刚烷胺和对二脲。一项包括男性和女性患者的系统综述显示,卡麦角林在疗效和安全性方面优于溴隐亭。然而,多巴胺受体激动剂的组合存在争议。一些证据表明,这可能会加重精神病症状,加重幻觉和攻击性,或导致异常的不自主运动,甚至心肺并发症。

西班牙内分泌学会(SEEN)建议,只有在抗精神病药物无法替代、存在激素治疗绝对禁忌症或女性患者渴望怀孕时,才应在严密监护下使用多巴胺激动剂。

。因此,尽管拥有一些证据,但此举主要适用于前述策略不可行或无效的患者。

 

  在亚洲国家,研究者探讨了某些草药针对抗精神病药相关高催乳素血症的疗效,结果提示疗效及安全性俱佳,如芍药甘草汤。

  · 骨质疏松:健康饮食,规律锻炼,避免吸烟饮酒,有助于降低骨质疏松风险。

  · 若停经超过6个月,且无法变更治疗,则建议使用口服避孕药预防骨质疏松。

  · 若检测出维生素D缺乏,则建议补充维生素D 800-1000IU/d。

  · 若患者难以坚持高钙饮食(相当于每天1L牛奶所含钙量),则建议补充钙制剂500-1000mg/d。

  已有充分证据显示,年轻(<18岁)群体在使用抗精神病药时更容易出现短期(<6个月)及中期(6-12个月)副作用,如镇静、锥体外系反应、体重增加、血脂异常及催乳素相关副作用,以及高催乳素血症相关的长期副作用,如影响骨密度达到峰值,进而升高骨质疏松及骨折风险。

  一项综述探讨了抗精神病药针对儿科患者的安全性。其中,抗精神病药导致这一群体发生高催乳素血症的风险由高到低依次为帕利哌酮/利培酮>氟哌啶醇>奥氮平>齐拉西酮>喹硫平>氯氮平>阿立哌唑。另一项综述中,男性及女性患者使用利培酮时发生高催乳素血症的风险为50-91%,而氟哌啶醇为90%。

  目前,针对儿童及精神病初发群体(多数较年轻),考虑药物的耐受性至关重要,应基于患者的躯体健康状况采取相应的临床行为。

  高催乳素血症是双相障碍患者使用抗精神病药时的常见副作用,尤其是躁狂及维持期。现有证据显示,双相障碍患者发生抗精神病药相关高催乳素血症的风险低于精神分裂症患者。证据主要集中于儿童及青少年患者,如一项随机双盲安慰剂对照研究显示,利培酮组(n=571)发生高催乳素血症的比例更高,升高幅度为8.3-49.6ng/ml;另一项针对奥氮平的研究显示,47%的患者血催乳素水平平均升高了11ng/ml。

  除抗精神病药外,双相障碍患者也经常使用心境稳定剂和抗抑郁药。丙戊酸盐似乎不升高男性患者血催乳素水平,而锂盐甚至可以同时降低男性及女性患者的血催乳素水平。目前已有超过40项SSRIs及SNRIs引发血催乳素升高的个案报告,但仅有一项针对氟西汀的ad hoc研究:所有受试者出现高催乳素血症的比例为12.5%,其中男性和女性分别为4.5%和22.2%。

  总体而言,针对双相障碍患者,筛查、随访及治疗基本同一般原则;然而,在更换抗精神病药时,需要特别考虑潜在的药物相互作用及药物所适用的双相极性。例如,一些药物预防躁狂发作的能力远优于抑郁发作,另一些则恰恰相反,不同药物差异很大。

  人格障碍患者使用抗精神病药的依从性很低,部分原因可能在于潜在的不良反应。人格障碍患者有很多为育龄期女性,常存在密集且不加控制的性活动,对躯体症状的耐受性尤差,上述因素均与人格障碍患者对高催乳素血症较高的易感性相关。

  然而,针对这一人群的相关证据极为有限。一项双盲研究中,奥氮平与安慰剂组受试者发生催乳素显著升高及相关症状的比例分别为27.5%和12.1%;若干病例系列提示,经利培酮治疗后,40-70%的人格障碍患者存在异常升高的血催乳素水平。

  抗精神病药在老年(≥65岁)患者中应用同样广泛。相比于年轻患者,老年精神障碍出现精神病性症状的比例更高,对抗精神病药的某些特定副作用也更为敏感,捐卵供卵医院地址如锥体外系反应、心血管症状及高催乳素血症相关症状。老年精神病患者在相对较低的催乳素水平下即可出现相关副作用,且不同危险因素可产生累积效应,如同时存在肝肾功能异常及使用其他升高催乳素的药物(如阿片类药物、一些降压药、甲氧氯普胺或多潘立酮等)。

  然而,针对老年群体检测高催乳素血症的难度可能更高,尤其是女性:绝经后,停经已无法成为前哨症状,对性生活的影响也更为隐蔽。这一年龄群体的高催乳素血症可能格外有害。

  高催乳素血症是抗精神病药的一种未得到充分重视的不良反应,可带来一系列短期、中期及长期后果。以下为本共识的核心结论:

  1.特定抗精神病药可升高血催乳素水平,这些药物包括经典抗精神病药、氨磺必利、捐卵供卵医院地址帕利哌酮及利培酮;风险相对较低的药物包括氯氮平、喹硫平及阿立哌唑,后者甚至可能降低血催乳素水平。

  2.应针对患者开展相关教育,共同确定保证疗效、安全性及依从性的最优治疗策略。

  3.针对血催乳素水平介于25-50ng/ml的轻度高催乳素血症,可定期开展监测;若停经>3个月,考虑到骨质疏松的风险,则必须评估更换抗精神病药的可行性。

  4. 当血催乳素水平≥50ng/ml和/或出现相关临床症状(包括性功能障碍),则需开展干预,包括降低抗精神病药剂量、更换抗精神病药、联用可降低催乳素水平的药物等。

  5.当血催乳素水平≥100ng/ml时,即被视为严重高催乳素血症。考虑到中长期的骨质疏松、心血管疾病及潜在肿瘤风险,此状况必须加以干预。临床中应排除催乳素瘤可能,但这一步骤常常被忽略。

  6.当患者自发报告一组通常无明显症状且较少见的副作用时,建议系统、常规及持续监测血催乳素水平。捐卵供卵医院地址

  7. 针对高催乳素血症的治疗应视副作用类型及对患者的影响而定,且需要谨慎权衡利弊,选择维持当前治疗方案或换用新的治疗策略。

  8.不同治疗策略的证据及推荐等级不同,包括减量、换药、联用阿立哌唑或多巴胺激动剂等,各有利弊,须个体化选择。

  9.针对抗精神病药所致高催乳素血症,我们需要新的干预模型,以改善治疗安全性、患者的生活质量及依从性。这一模型须全面考虑到抗精神病药所致慢性而隐匿的副作用;患者常常不主动报告,医生也容易忽略,但这些副作用可能损害患者的生活质量、治疗依从性及安全。

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