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中国前列彼奥捐卵aa腺癌药物去势治疗专家共识

来源:本站时间:2021-07-26 16:16:45人气值:

随着对生物学特性的深入了解,前列腺癌的治疗方法也在不断更新和演变。亨特首先发现双侧切除的男性前列腺会缩小。后来,在1941年,哈金斯和霍奇斯发现前列腺癌是激素依赖性的。降低雄激素水平和/或阻断雄激素受体可以抑制前列腺癌的生长。临床上,抑制睾酮分泌或雄激素活性的治疗方法统称为雄激素剥夺疗法(ADT),即前列腺癌的内分泌治疗。ADT包括去势治疗和抗雄激素治疗。其中,去势治疗分为手术去势(双侧睾丸切除术)和药物去势[促黄体生成素释放激素(LHRH)类似物]。目前,去势是晚期前列腺癌和转移性前列腺癌的标准治疗方法。去势治疗无效的前列腺癌被定义为去势抵抗性前列腺癌(CRPC)。

为推动国内泌尿外科医生对前列腺癌的药物去势治疗更加科学规范,中国前列腺癌联盟专家在参考国内外文献和指南的基础上,讨论制定了《中国前列腺癌药物去势治疗专家共识》,可供国内泌尿外科医生参考。

该共识中“前列腺癌药物去势”的适应症主要包括局限性前列腺癌、进行性前列腺癌和转移性前列腺癌。

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最早的去势标准被定义为手术切除双侧睾丸后血清睾酮为50 ng/dl(1.7 nmol/L)。目前的测量方法可以测量手术去势后的平均睾酮水平为15 ng/dl。不少学者认为,去势标准应重新定义为睾酮水平为20 ng/dl(1.0 nmol/L)。血清睾酮去势水平较低的患者预后较好。3道菜。但鉴于包括NCCN指南(2016版)和圣加仑会议(2015年)在内的许多临床试验继续使用50ng/dl的去势标准,建议继续使用该标准。

手术去势被认为是去势治疗的标准方法,可在12 h内降低血清睾酮水平并持续维持在较低水平;而且手术阉割简单易行,成本低,并发症少。但是,手术去势治疗是不可逆的,会对患者的心理产生一定的影响。去势后患者在后续治疗中不能接受间歇性内分泌治疗,少数患者内分泌治疗无效,一般首选药物去势。

去势最重要的药物是长效LHRH类似物,长期使用可阻断LHRH受体,抑制促黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)的分泌,从而抑制睾酮的产生。通常用药2-4周后达到去势标准老J,但10%的患者达不到(此处为50 rig/d1)E 31,如果使用新标准,15%的患者达不到去势水平。结果表明,药物去势与手术去势效果相当。

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首次使用LHRH类似物可能会导致黄体生成素和卵泡刺激素短期升高,进而导致睾酮水平升高和“反弹现象”。反弹现象通常在用药后2 ~ 3天出现,持续1周。临床上需要注意的是,“反弹现象”可引起严重的骨痛、脊髓压迫、Biot的捐卵aa引起的急性尿路梗阻、高凝状态引起的心血管死亡。对于前列腺大且有骨痛症状的患者,要警惕以上情况。抗雄激素药物可从应用这些药物前2周或当天开始给药,至注射后2 ~ 4周,Biot捐献卵子aa,减少临床“反弹现象”的发生。目前也有LHRH拮抗剂,与垂体中的LHRH受体竞争性结合,直接导致LH和FSH降低,因而不会引起“反弹现象”的发生。对于因骨转移导致脊髓受压的患者,应谨慎使用LHRH类似物。可选择睾丸激素水平迅速降低的手术去势、LHRH拮抗剂或LHRH类似物联合抗雄激素。

以50 ng/dl为去势标准,不同的LHRH类似物可使87.5% ~ 100.0%的患者用药后达到去势水平。与1个月剂型相比,3个月剂型使用更方便。根据不同的LHRH类似物,可以考虑不同产品在使用、保存和患者接受方面的差异。荟萃研究表明,去势应该以低成本和对远处转移患者的最佳生活质量为目标。

去势联合抗雄激素治疗,称为雄激素联合阻断治疗或最大雄激素阻断治疗,旨在抑制睾丸和肾上腺产生雄激素,从而最大限度地降低雄激素对前列腺癌细胞的影响。

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一项涉及1286例M1b前列腺癌患者的随机对照研究显示,手术去势组与手术去势联合氟他胺组的疗效无显著差异。但系统综述显示,与单纯去势(手术或药物去势)相比,前者在生存时间上略有优势,5年生存率可提高近5%。与单纯去势相比,联合治疗可延长患者总生存时间3-6个月,平均5年生存率提高2.9%。对于局限性前列腺癌患者,根治性治疗后,联合治疗时间越长,PSA复发率越低。与单纯药物相比,联合治疗

去势,中位随访2.4年,联合治疗可显著延长中位治疗失败时间(117.7周VS. 60.3周,P0.001)及中位肿瘤进展时间(尚未进展VS.96.9周,P0.001),中位随访5.2年时,单纯药物去势组的死亡例数多于联合治疗组(38例VS.26例),Kaplan-Meier法生存分析结果显示联合治疗组的5年总生存率优于单纯去势组(75.3%VS.63.4%)。

 

  回顾性研究发现,对于转移性前列腺癌,非甾体类抗雄药物单药治疗在总生存期、临床进展以及因严重不良事件停药或治疗失败等方面劣于药物去势或手术去势心,因而,彼奥捐卵aa2016年NCCN前列腺癌指南指出;不推荐使用非甾体类抗雄药单药治疗转移性前列腺癌。

  对于药物去势无法达到去势水平(50 ng/d1)的患者,可采用联合非甾体类抗雄药物的治疗方案。现有研究虽提示联合治疗比单纯去势治疗在总生存期方面有一定优势,但尚缺乏强有力的证据,尚需开展更多去势药物与抗雄药物的联合试验来进一步证实。

  长期的去势治疗可促使前列腺癌细胞凋亡,但经过平均约24个月治疗后,肿瘤会出现进展,表现为去势非依赖性的生长状态。研究结果显示,去势非依赖性的进展和雄激素停止诱导干细胞分化同时发生,如果在肿瘤进展前停止去势治疗,肿瘤的后续生长可能仍只依赖于雄激素诱导的干细胞增殖,肿瘤干细胞对抗雄治疗仍表现敏感,间歇内分泌治疗可以延迟雄激素非依赖性癌细胞的出现。这是间歇内分泌治疗的理论基础。

  有荟萃研究结果显示,间歇内分泌治疗与连续内分泌治疗相比,具有同等的治疗效果,两者在总生存期上并无显著差异,而间歇内分泌治疗减少了治疗相关的不良反应,在勃起功能和生活质量方面优于连续内分泌治疗,也减少了用药花费。但是也有结果相反的研究,彼奥捐卵aaHussain等的一项研究纳入765例连续内分泌治疗的患者和770例间歇内分泌治疗的患者,中位随访9.8年,连续内分泌治疗组中位生存期5.8年,间歇内分泌治疗组中位生存期5.1年,间歇治疗组较连续治疗组死亡风险高20%(HR=1.10,90%C1 0.90~1.23);而且间歇内分泌治疗在勃起功能和心理健康方面的优势出现在治疗3个月时,在此之后这种优势就不明显了。

  间歇内分泌治疗依赖于间歇去势,只有药物去势适用于间歇内分泌治疗,选择手术去势意味着放弃了间歇内分泌治疗的可能。目前间歇内分泌治疗的用药多采用联合方案,一般推荐LHRH类似物联合非甾体类抗雄药联合治疗。

  接受间歇内分泌治疗的患者要求充分知情且具有良好的依从性。停药标准;①无临床进展;②用药至少9个月,PSA0.2 ng/ml后,持续3~6个月。在停药监测期,需要密切监测PSA和睾酮水平的变化,一般每3~6个月复查1次,必要时行影像学检查。彼奥捐卵aa当PSA4 ng/ml后,或出现临床进展,需再次开始内分泌治疗,至少连续治疗6~9个月,如此循环往复,直至出现去势抵抗的征象。彼奥捐卵aa

  NCCN指南依据Hussain等的研究将转移性前列腺癌患者在连续内分泌治疗7个月后,依PSA降低的水平将患者划分为3个危险层;PSA0.2ng/ml的低危患者(中位总生存期为75个月)、PSA0.2~4.0 ng/ml的中危患者(中位总生存期为44个月)和PSA4.0 ng/ml的高危患者(中位总生存期为13个月)。转移性前列腺癌患者在连续内分泌治疗7个月后,对于上述低危或中危患者,在患者及家属充分了解间歇内分泌治疗的利弊后,可考虑给予间歇内分泌治疗;但上述高危患者应该接受连续内分泌治疗。对于生化复发的前列腺癌患者,应首先考虑间歇内分泌治疗,但Gleason评分≥8分的生化复发患者需选择连续内分泌治疗。在美国西南肿瘤研究组(Southwest Ontology Group,SWOG)的临床试验中,对于转移性前列腺癌,间歇内分泌治疗并不优于连续内分泌治疗,因而连续内分泌治疗仍是首选的标准治疗。2 9I。St Gallen会议前列腺癌共识专家团推荐;对于转移性前列腺癌患者出现显著的PSA降低后(至少6个月内分泌治疗后确认PSA4 ng/m1),71%的专家同意对少部分高度选择的患者进行间歇内分泌治疗。

  对于非转移性前列腺癌,近期欧洲一项纳入933例非转移性复发或局部进展性前列腺癌的临床试验研究结果显示,间歇内分泌治疗和连续内分泌治疗具有同等的疗效、耐受性和生活质量;间歇内分泌治疗最大的好处在于降低了用药花费。

  综合国内外文献,建议对转移性前列腺癌,若持续7个月内分泌治疗后患者PSA≤4 ng/ml,即所谓低中危患者,可考虑选择间歇内分泌治疗;若PSA4ng/ml,即所谓高危患者,则推荐首选连续内分泌治疗;当连续内分泌治疗存在明显影响生活质量的情况时,患者在充分知晓并严格依从复查的前提下可谨慎考虑实施间歇性内分泌治疗。而对于非转移性前列腺癌,应选择连续内分泌治疗还是间歇性内分泌治疗仍存在争议,需开展更多临床试验进行研究、探讨。

  本共识旨在促进我国泌尿外科同道更科学、规范地进行前列腺癌的药物去势治疗,因现有研究的局限,本专家共识意见仅作为临床诊疗参考。

  参与讨论和审定专家(按单位汉语拼音排序);安徽医科大学第一附属医院泌尿外科(梁朝朝),彼奥捐卵aa北京大学第一医院泌尿外科(周利群),北京医院泌尿外科(王建业),第二军医大学长海医院泌尿外科(高旭、孙颖浩、许传亮),复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科(叶定伟、朱耀),华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科(王少刚、叶章群),上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科(黄翼然、薛蔚),四川大学华西医院泌尿外科(王坤杰、魏强),天津医科大学第二医院泌尿外科(徐勇),西安交通大学附属第一医院泌尿外科(贺大林),浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科(谢立平),中国医科大学附属第一医院泌尿外科(毕建斌、孔垂泽),中国医学科学院北京协和医院泌尿外科(李汉忠),中山大学附属第三医院泌尿外科(高新),中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科(黄健,林天歆)

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